Какво представлява разширените вени?

Разширените вени са патологични и необратими промени в стените на периферните вени с отказ на клапата и нарушен кръвоток. Вените с различна локализация претърпяват варикозна трансформация, но най-често се засягат съдовете на повърхностната венозна мрежа на краката, поради което разширените вени обикновено означават заболяване на вените на долните крайници.

Как се появяват разширените вени?

При разширени вени само периферни повърхностни венозни съдове претърпяват патологична трансформация - това се дължи на структурните особености на стените и физиологията на изтичането на кръв от крайниците. Тези патогенетични моменти са решаващи. Всички други предразполагащи фактори действат върху цялата съдова система, но не водят до характерна промяна в централните вени и артерии от какъвто и да е калибър.

Помислете за патогенезата на разширените вени:

1. Асептично възпаление.Започва от ендотела на вените и впоследствие се разпространява по цялата дебелина на съда. Задействащият механизъм в повечето случаи е забавяне на притока на кръв, има париетално групиране на клетъчни кръвни елементи с левкоцитно търкаляне - групиране и "търкаляне" на левкоцитите над повърхността на ендотела. С течение на времето има тенденция към тяхното сцепление, което провокира освобождаването на възпалителни медиатори. На този етап все още няма външни промени.
2. Ремоделиране на стените на повърхностните вени и клапи. Води до промяна в плътността и еластичността. Това се улеснява от асептично възпаление, генетично обусловени дефекти в протеините на съединителната тъкан, механични микроувреждания на ендотела и някои други фактори. В засегнатите съдове възможностите за обратима компенсация на колебанията във венозното налягане значително намаляват, стават твърди.
3. Устойчиво и склонно към прогресия разширяване на засегнатите вени.Тези промени в началото са съвсем локални, в последващия патологичен процес се разпространява не само по дължината на един съд, но улавя и други компоненти на периферната венозна мрежа.
4. Компенсаторно удължаване на засегнатата вена с образуване на изразени патологични завои.Образуват се характерни изпъкнали възли, които са дали името на болестта: „варикс" се превежда от латински като „подуване".
5. Развитието на клапна недостатъчност.Функционална повреда на клапана в лумена на засегнатите повърхностни вени с обратен кръвен поток (вертикален рефлукс). Първоначално той има относителен характер и се проявява само с осезаемо повишаване на периферното венозно налягане. Впоследствие повредата става абсолютна - стените на клапаните не се затварят напълно при никакви условия. Венозен застой (застой на кръв) се появява с образуването на венозна недостатъчност.
6. Участие на перфориращи вени в процеса.Те се наричат още комуникативни или комисурални. Патологичното им разширяване също е придружено от недостатъчност на клапата, което допринася за патологичния приток на кръв от дълбоката венозна мрежа към повърхностната (хоризонтален рефлукс). Повишена венозна недостатъчност.

Всички тези промени са необратими и продължават дори при пълното премахване на провокиращи и предразполагащи фактори, поради което е невъзможно да се излекуват вече развити разширени вени чрез консервативни методи, възможно е частично да се компенсират нарушенията само за известно време.

Причини за разширени вени

Разширените вени са полиетиологично заболяване, развитието се улеснява от външни и вътрешни (ендогенни) фактори. Основните причини за развитието на разширени вени:

• Наследствен фактор.
• Ниска подвижност, продължително седнало положение.
• При жени - промени в хормоналния статус по време на бременност, прием на орални контрацептиви, хормонозаместителна терапия.
• Състояния, придружени от частично притискане на вените на малкия таз: бременност (особено многоплодна или протичаща с многоводие), обемни образувания на коремната кухина, някои чревни заболявания. Запекът и хроничните белодробни заболявания с кашлица, водещи до повишаване на интраабдоминалното налягане, водят до нарушение на венозния отток на нивото на малкия таз.
• Повишено телесно тегло.

Всички хора са предразположени към развитие на разширени вени. Това се дължи на вертикалното положение на тялото, поради което под въздействието на гравитацията кръвта се стреми към дисталните части на долните крайници, а вените са подложени на повишен стрес и се деформират по-лесно.

Симптоми и прояви на разширени вени

Симптомите на разширени вени на повърхностното бедро и подбедрицата включват:

• Видими промени в засегнатите вени. Разширените съдове са усукани, прекалено контурирани, тъмни, полупрозрачни през кожата и изпъкнали. Пулсациите не са характерни за тях. С напредването на болестта на краката се появяват изпъкнали местни образувания, които често образуват цели конгломерати и не изчезват напълно в легнало положение. При пациенти с повишено телесно тегло промените във вените често остават практически невидими за дълго време, маскирайки се от прекомерна подкожна мазнина.
• Подуване на краката и краката след продължително стоене и седене, вечер, при престой в условия на повишена околна температура. Такъв венозен оток не е придружен от цианоза на дисталните крайници, която може да се наблюдава при сърдечна недостатъчност. Те намаляват и дори изчезват след почивка (включително нощен сън), като същевременно държат краката в повдигнато положение, след изпълнение на специални упражнения за активиране на „мускулната помпа" на подбедрицата. Подпухналостта е един от първите признаци на хронична венозна недостатъчност с разширени вени.
• Усещане за тежест и пълнота в краката, дори при липса на очевидни отоци. Такива оплаквания се появяват при условия, благоприятни за патологично отлагане на кръв в дисталните части на долните крайници. Дискомфортът се отбелязва най-често вечер и след дълъг престой в изправено положение с малко физическа активност.
• Признаци на мускулна исхемия на крайника, засегнат от разширени вени: повишена мускулна умора, понякога крампи.
• Неприятни усещания в краката, обикновено се влошават от увеличаване на подуване на фона на реакцията на меките тъкани и клоните на периферните нерви на подбедрицата на изстискване от прекомерно количество междуклетъчна течност. Друга възможна причина за такива парестезии са дисметаболичните трофични нарушения.
• Видими трофични нарушения на кожата и подлежащите меки тъкани. Това могат да бъдат сух или екзематозен дерматит, хиперпигментация, липодерматосклероза (уплътняване, втвърдяване на дермата и тъканите), язви.

Симптомите на разширени вени на долните крайници се появяват достатъчно рано, въпреки че не всички пациенти им обръщат внимание своевременно. Редът на прикачване на нови функции може да бъде различен. При някои пациенти първоначално се отбелязва козметичен дефект под формата на ясно променени вени, при други заболяването дебютира с клиниката на венозна недостатъчност.

Етапи

Етапите на разширени вени се определят съгласно класификацията CEAP:

• С0 - няма признаци на патология;
• С1 - наличие на ретикуларни разширени вени или телеангиектазии;
• С2 - разширени вени;
• C2r - повтарящи се разширени вени;
• С3 - оток на крайниците;
• C4a - трофични промени: хиперпигментация или венозна екзема;
• C4b - трофични промени под формата на липодерматосклероза или атрофия на бяла кожа;
• С4c - венозна корона на стъпалото;
• С5 - продължителна трофична язва;
• С6 - отворена трофична язва.
• C6r - рецидивираща отворена трофична язва.

Класификацията CEAP е създадена през 1994 г. и сега е международно приета. Използва се от флеболози при поставяне на диагноза.

Например в клас С1 се отбелязва само козметичен дефект - разширени ретикуларни вени с около 1 mm. в диаметър, а при C4c е невъзможно да не се забележат сериозни трофични смущения.

Диагностика

Основният преглед за потвърждаване на диагнозата разширени вени на долните крайници, за изясняване на степента и естеството на нарушенията включва:

• Клиничен преглед. Флебологът определя хода и състоянието на видимите повърхностни вени, промените в кожата и меките тъкани и наличието на оток. Провеждат се функционални тестове за оценка на вертикалния рефлукс и разкриване на приблизителното ниво на хоризонтален рефлукс. Разпитът на пациент е насочен към изясняване на предразполагащите и провокиращи фактори, продължителността и особеностите на развитието на заболяването.
• Ултразвукова процедура. При разширените вени най-информативен е не конвенционалният ултразвук, а оценка на кръвния поток с помощта на ултразвук (ултразвук). Проучването показва скоростта на притока на кръв, наличието на патологични венозно-венозни рефлукси и нарушена съдова проходимост. Такава информация е необходима на лекаря, за да избере необходимия режим на лечение.
• Хемостазиограма (кръвни тестове за цялостна оценка на коагулационната система).

Според показанията се извършва мултиспирална компютърна томография (MS CT) - високотехнологично изследване в някои случаи се превръща в основен метод за определяне на картината на лезията на венозната система.

В съвременната медицина се използват и други диагностични техники - плетизмография, лазерна доплерова флоуметрия. Те не са достъпни за широк кръг пациенти, получените резултати обикновено не са критични при определяне на тактиката на лечение. Обикновено е достатъчен основен преглед, който при необходимост се допълва от консултации на тесни специалисти (ендокринолог, хематолог, кардиолог и други). Преди това бяха разграничени няколко етапа на разширени вени на краката. В момента при поставяне на диагноза флеболозите използват CEAP класификацията на хроничните венозни заболявания, която включва характеристиките на случая според клинични, етиологични, анатомични и патофизиологични признаци.

Опасност от разширени вени

Много хора смятат, че разширените вени на долните крайници са основно козметичен проблем. Всъщност, често външната непривлекателност на краката с възли изпъкнали синьо-виолетови съдове или съдова мрежа е основната причина за посещение при лекар.

Ненормално разширените периферни вени са състояние, което не бива да се подценява. Това може значително да влоши благосъстоянието на пациента и дори да доведе до потенциално животозастрашаващи усложнения. И това се дължи преди всичко на развитието на хронична венозна недостатъчност поради персистиращи и склонни към прогресия хемодинамични нарушения. Възможни са и други неприятни последици.

Последиците от бягащи разширени вени:

• Значително влошаване на качеството на живот на пациента. Значителен дискомфорт и дори намаляване на производителността при разширени вени са причинени от синдром на тежки крака, оток, нощни крампи, слабо зарастващи и повтарящи се язви.
• Промени в меките тъкани с намаляване на външната привлекателност на краката, което е особено важно за жените. Освен това, хиперпигментацията, липодерматосклерозата и следите от излекувани язви обикновено продължават дори след отстраняване на засегнатите вени, особено ако хирургичното лечение е проведено на фона на вече развити изразени трофични нарушения.
• Кървене от спукани разширени вени или вени на дъното на трофични язви.
• Развитие на тромбоза и тромбофлебит на повърхностни вени. Това е изпълнено не само с локални хемодинамични нарушения и възпаления, но и с отдалечена тромбоемболия с инфаркти на различни органи и остри животозастрашаващи състояния.
• Дълбоката венозна тромбоза е още по-опасно състояние по отношение на тромбоемболия.

Вече развитите усложнения на разширените вени на бедрото и подбедрицата не само влияят негативно на състоянието на пациента и прогнозата на заболяването. Те значително намаляват вероятността да получите бърз и достатъчен резултат, дори и с използването на радикални методи на лечение.

Винаги ли е болестта опасна?

Разширените вени на долните крайници с клапна недостатъчност на подкожните вени не е единственият възможен вариант на тази патология. Съществува и така нареченият „козметичен" вариант на разширени вени. Според класификацията на хроничните венозни заболявания CEAP е C1, характеристики на формата:

• Поражение на малки интрадермални съдове с диаметър до 3 mm. Те могат да бъдат субепидермални или ретикуларни.
• Появата на паякообразни вени, ретикуларни разширени вени под формата на малка повърхностно разположена мрежа.
• Липса на вертикален или хоризонтален патологичен венозно-венозен рефлукс. Засегнатите малки съдове нямат клапани и комуникират само с малки притоци на сафенозните вени, използвайки захранващия крак. Те осигуряват събиране на кръв от отделни сектори на дермата и нейното отклоняване към по-големи дълбоко разположени съдове. Нарушаването на кръвния поток на това ниво не допринася за развитието на хронична венозна недостатъчност.

Този ход на заболяването не води до развитие на клинично значими усложнения. Всъщност дискомфортът на пациента се дължи на козметичен дефект. Но това не означава, че човек с наличие на паякообразни вени е изключен от поражението на вените от по-голям калибър. В такава ситуация се диагностицира не С1, а С2 и следващите класове съгласно CEAP класификацията.

Лечение на разширени вени

Лечението на разширени вени не трябва да започва с развитието на усложнения, а дори на етапа на първични промени и минимално изразени признаци на венозна недостатъчност. Може да се очаква бързо настъпване на очаквания ефект, пълна регресия на симптомите и ниска вероятност за рецидив. Лечението на напреднали разширени вени няма да бъде толкова ефективно. Понякога неговата задача ще бъде само да намали скоростта на прогресиране на болестта, да създаде условия за зарастване на трофични язви и да намали тежестта на хроничната венозна недостатъчност.

По принцип всички методи за лечение на разширени вени на долните крайници могат да бъдат разделени на нехирургични (консервативни) и хирургични (радикални). Традиционно повечето пациенти предпочитат щадящи методи, отлагайки решението за операция до развитието на усложнения, които не могат да бъдат коригирани. И много от тях дори не ходят на лекар, прибягвайки до самолечение. Самолечението често води до усложнение на патологията.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на разширени вени включва:

• Системна медикаментозна терапия. Той е насочен към подобряване на реологичните свойства на кръвта за предотвратяване на тромбоза, постигане на противовъзпалителен ефект, повишаване на еластичността на съдовата стена и стимулиране на регенерацията на тъканите.
• Местна медикаментозна терапия (мехлеми, кремове, гелове). Външните агенти са предназначени да подобрят микроциркулацията, да намалят отока, да увеличат венозния тонус и да заздравят трофичните язви.
• Физиотерапевтичните упражнения повишават ефективността на мускулната помпа на подбедрицата и по този начин подобряват притока на кръв от краката.
• Използване на компресионни трикотажни изделия. Компресионните чорапи, чорапогащник упражняват дозирано компресиране на повърхностно разположени вени, което намалява склонността към отлагане на кръв и отоци, подобрява благосъстоянието и намалява вероятността от тромбоза.
• Физиотерапия. Те се използват главно при липса на отворени трофични язви и извън острия стадий на тромбофлебит. Приложна хардуерна пневмокомпресия, дарсонвализация, поцинковане, UHF терапия, UV терапия, хидротерапия, озонотерапия. Задачите на физиотерапията включват подобряване на венозния и лимфния отток, подобряване на микроциркулацията, стимулиране на регенерацията и намаляване на тежестта на дискомфорта.

Лекарствата няма да върнат здравословен кръвен поток към вече променените вени, те ще останат извити и разширени. И дори леко повишаване на тонуса на съдовата стена под действието на флеботониците няма да може да коригира напълно клапната недостатъчност.

Не трябва да очаквате високи резултати от консервативното лечение. Това ще намали болката и тежестта на отока, ще намали риска от тромбоза и ще подобри заздравяването на трофичните разстройства. Но е невъзможно да се спаси пациентът от разширени вени и да се предотврати по-нататъшното прогресиране на заболяването с консервативен подход.

Хирургия

Инвазивният (хирургичен) метод за лечение на разширени вени е насочен към изключване на засегнатия съд и основните му притоци от общия кръвен поток (чрез премахване или заличаване) и премахване на хоризонталния венозно-венозен рефлукс. Не влошава тъканната исхемия, подобрява трофиката чрез значително намаляване (или дори елиминиране) на венозен застой. Такова лечение не само премахва козметичния дефект, но също така помага да се справите с хроничната венозна недостатъчност.

Класически хирургични методи за лечение на разширени вени на долните крайници:

• Кросектомията е цялостно трансекция на лигирана голяма повърхностна вена на мястото на сливането й с дълбоката венозна мрежа.
• Флебектомия - отстраняване на повърхностната вена, засегната от разширени вени (голяма или малка сафенозна вена). Произвежда се чрез оголване (издърпване, издърпване) на съда с инструменти през малки разрези. Понастоящем се комбинира с кросектомия и отстраняване на притоци.
• Минифлебектомия - отстраняване на големи перфоратори и притоци чрез малки разрези или пробиви.

Дълго време основният метод на хирургично лечение беше отворената хирургия, техните недостатъци:

• Осезаема загуба на кръв;
• Кръвоизливи в хирургичната област, понякога изискващи повторна операция за евакуация на кръвта.
• Лимфостаза поради пресичане на лимфните съдове.
• Синдром на силна болка.
• Дългосрочни увреждания.

Съвременна алтернатива на хирургията

Ендоваскуларните техники се наричат минимално инвазивни интервенции; те не изискват разрези. Те не са толкова травматични, като ефективност не отстъпват на класическите операции. Усложненията и рецидивите след тях са по-рядко срещани, отколкото след операции.

Минимално инвазивни методи:

• Лазерна заличаване
• Склеротерапия / Криосклеротерапия
• Радиочестотна заличаване.

При минимално инвазивни методи разширената вена не се отстранява, както при класическите операции. Стената му е изложена на лазерна или радиочестотна енергия отвътре, а по време на склеротерапия - на склерозантно лекарство. Това провокира "залепване" на съда и последващата му фиброза, заместване от съединителна тъкан. Това затваряне на лумена на съда се нарича заличаване. И с RFO на звездите те всъщност се изпаряват от действието на радиочестотни вълни.